アンギオテンシン変換酵素(ACE-I)、アンギオテンシンⅡ受容体阻害薬 (ARB)はやはり術前に中止した方がよい

さて、今日の論文は術前中止薬についてです。

Anesthesiology 2017; 126:16-27

PMID:27775997

Abstract
Background: The effect on cardiovascular outcomes of withholding angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers in chronic users before noncardiac surgery is unknown.

Methods: In this international prospective cohort study, the authors analyzed data from 14,687 patients (including 4,802 angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor blocker users) at least 45 yr old who had in-patient noncardiac surgery from 2007 to 2011. Using multivariable regression models, the authors studied the relationship between withholding angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers and a primary composite outcome of all-cause death, stroke, or myocardial injury after noncardiac surgery at 30 days, with intraoperative and postoperative clinically important hypotension as secondary outcomes.

Results: Compared to patients who continued their angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers, the 1,245 (26%) angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor blocker users who withheld their angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers in the 24 h before surgery were less likely to suffer the primary composite outcome of all-cause death, stroke, or myocardial injury (150/1,245 [12.0%] vs. 459/3,557 [12.9%]; adjusted relative risk, 0.82; 95% CI, 0.70 to 0.96; P = 0.01) and intraoperative hypotension (adjusted relative risk, 0.80; 95% CI, 0.72 to 0.93; P < 0.001). The risk of postoperative hypotension was similar between the two groups (adjusted relative risk, 0.92; 95% CI, 0.77 to 1.10; P = 0.36). Results were consistent across the range of preoperative blood pressures. The practice of withholding angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers was only modestly correlated with patient characteristics and the type and timing of surgery.

Conclusions: Withholding angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers before major noncardiac surgery was associated with a lower risk of death and postoperative vascular events. A large randomized trial is needed to confirm this finding. In the interim, clinicians should consider recommending that patients withhold angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers 24 h before surgery.

《日本語訳》

背景:非心臓手術前にアンギオテンシン変換酵素阻害剤 (ACE-I)またはアンギオテンシンII受容体遮断薬 (ARB)の慢性使用者が術前に内服を休薬することで心血管転帰へ影響があるかはわかっていない。
方法:2007年から2011年に非心臓手術を受けた45歳以上の患者、14,687人(ACE-I, ARB服用者4,802人を含む)からのデータを分析した。一次アウトカムはACE-I, ARBの休薬と、30日後までの非心臓外科手術後の全死亡、脳卒中、または心筋損傷の主要な複合転帰、虹アウトカムとして術中および術後臨床的に重要な低血圧との関係とした。
結果:ACE-I, ARBを継続していた患者と比較して、術前24時間前からACE-I, ARBを休薬した患者1,245人(26%)の脳卒中、心筋傷害の発症率は有意に低い(150 / 1,245 [12.0%] vs 459 / 3,557 [12.9%]、調整された相対リスク、0.82、95%)の主要な複合結果に苦しむ可能性は低い術中低血圧(調整相対リスク、0.80; 95%CI、0.72-0.93; P <0.001)。術後低血圧のリスクは両群間で同等であった(調整相対リスク、0.92; 95%CI、0.77-1.10; P = 0.36)。結果は、術前の血圧範囲全体にわたって一貫していた。ACE-I, ARBの使用をやめたかどうかは、患者の特性および手術のタイプおよび時期とわずかに相関があっただけであった。
結論:主要な非心臓手術前のACE-I, ARBを控えることは、死亡リスクおよび術後血管イベントの低下と関連していた。この発見を確認するには、大きなランダム化試験が必要です。その間に、臨床医は、手術の24時間前に患者がアンジオテンシン変換酵素阻害剤/アンジオテンシンII受容体遮断薬を留置することを推奨することを検討するべきである。

 

これは、麻酔科医であれば「あたりまえじゃないの?」と思われた方も多いと思います。なぜなら、多くの施設でACE-I, ARBは術前中止薬として術当日休薬されているであろう薬だからです。ただし、今まで、ACE-I, ARBで術中血圧が下がることは示されていましたが、それが術後の死亡率などの転機にかかわるということまで示してはいませんでした。
ですから、「血圧はさがるけど、別に昇圧すればいいんだし、続けても休薬する必要もないんじゃないの?」という意見もあったし、実際2014年のACC/AHAガイドラインにはACE-I,/ARBの術前継続はクラスⅡaの推奨になっています。
そんな中、大規模な多施設の前向きコホートでACE-I, ARBの継続が術後の死亡率等を高めることを示したのがこの論文です。
 
A:ACE-I, ARBを休薬しなかった時に比較した休薬時の(死亡率等の)相対リスク比→休薬するとリスクが減る
B:低血圧がなかった時に比較した低血圧があった時の(死亡率等の)相対リスク比→低血圧があるとリスクが上がる
これによって、
低血圧がある心血管イ、脳卒中イベントのリスク上昇→死亡率上昇
を示したことになります。
術前にはやはり、ACE-I, ARBの休薬は今後も徹底していく必要がありそうです。
ただし、コホートなのでどんな患者にACE-I,ARBを継続したのか、休薬したのかがはっきりしないことがやや気にかかる気がします。
たとえば、めちゃ血圧が高いひとにもACE-I, ARBを休薬すべきなんでしょうか?それとも、継続して良いんでしょうか?はたまた、休薬して違う降圧薬を使った方が良いんでしょうか?

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