硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔後の”原因不明”の馬尾症候群の一因：局所麻酔薬の神経毒性

硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔。

これらは基本的に安全な麻酔方法として多くの麻酔管理で使用されています。しかし、現実には、術後神経障害を起こすというケースもまれながら存在します。

手術が成功したが、足が動かないという転機は患者にとってあまりにも不覚で、訴訟に繋がるケースも多ようです。中でも、画像に映らず原因を特定できない神経障害について検証したいと思います。

硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔とは

硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔は、非常に有用な術中、術後の鎮痛方法として多くの全身麻酔と併用されます。

特に帝王切開など、患者に全身麻酔をかけずに腹部以下の鎮痛を得る必要がある時には必須の方法と言えます。

硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔についてはこちら

合併症とその頻度

日本麻酔学会で解説している合併症をいかに示します。

日本麻酔科学会ホームページより

神経障害の原因

この中で神経障害の原因となるのは

• 硬膜外血腫/膿瘍、脊髄くも膜下血腫/膿瘍
  • 穿刺時、穿刺後の出血や感染による膿瘍が硬膜外腔、脊髄くも膜下腔にでき、それが脊髄を圧迫しておこる。
• 馬尾症候群
  • 何らかの原因で馬尾に障害がでる。圧迫、神経毒性などその誘因はなんでもありで厳密には”原因”ではない

また、直接的な可能性として

• 針による神経損傷
  • 穿刺針が神経根などに触れる。穿刺時に電撃痛が走るといわれる。

があると思いますが、なぜ学会のホームページに載せていないのでしょうか？

その他に、硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔とは直接関係ないが、術後の麻痺をきたす原因となりうるものとして以下が考えられます。

• 脊髄梗塞
  • 脊髄を栄養する血管が何らかの原因で塞栓し、脊髄に血流が届かなくなった結果梗塞をおこす。
• 脊柱管狭窄症の発症、増悪
  • 元々あった脊柱管狭窄症が術中体位などで悪化。
• 術中体位による末梢神経障害
• 新たな神経疾患の発症

原因不明の馬尾症候群

「馬尾症候群」自体は何らかの原因で馬尾に障害きたしたものという定義です。

馬尾症候群について

その中で、機械的に障害されたもの（血腫、膿瘍）は、画像で診断することができますが、画像上何も原因となりうるものが見つからない、原因不明の馬尾症候群があります。

その原因として、局所麻酔薬の神経毒性も馬尾症候群の原因となりうることがわかっています。

局所麻酔薬毒性による神経障害

これに関しては、動物実験レベルでは脊髄を顕微鏡で見ると神経の変性が起こることがわかっているようですが、これを生身の人間にやるわけにはいかないので、確定診断をつけることはできず、ほかの原因が見当たらない場合の除外診断となります。

同じように局所麻酔薬の神経毒性で起こるとされる神経障害に一過性神経症状と呼ばれるものがありますが、こちらは可逆的なものと定義されているようです。

こういった事象は症例報告レベルの稀な事象であり、あったとしても確定診断が難しいことから正確な発症率やリスクについては明らかではありません。

日本での症例報告

日本語での症例報告でもいくつか似たような症例は報告されています。

日本臨床麻酔学会誌３４（６）：５２１８−５２１８、２０１２

日本臨床麻酔学会誌３４（６）：５３２９−５３２９、２０１４

いずれにしても、除外診断で原因がはっきりしないので局所麻酔薬障害によるものの可能性を推定しており釈然とはしません。

問題点は何か？

前項の抄録は、自発的に学会で発表されたものですが、こういった発表がなされても単発では報告にとどまりそれ以上議論が深まらないのが現状です。

以前取り上げた脊髄損傷での訴訟についても同様ですが、こういった症例の詳細は患者が訴えたり、医師が自発的に発表しない限り表に出てこないのが現状で、ましてやその症例間での比較や、情報交換がなされることはほとんどありません。

こういった、稀ですが患者のその後の人生に大きな影響を与える後遺症についてもっと網羅的に統計をとったり、原因を究明する姿勢が必要なのではないでしょうか。

誤解しないで欲しいのは、こういった症例は交通事故に遭うよりも低い確率で、ほとんどの人が安全に麻酔を受けているということです。

それでも、もし、その合併症が自分や自分の家族に発生した時にはおそらく「交通事故みたいなものだから仕方ない」と割り切れないと思います。

麻酔を他人にする以上こういったまれな事象にも真摯に向き合う姿勢が必要だと感じています。