腰椎ヘルニア術後患者に硬膜外麻酔はしてよいか?

先日ヘルニア術後のおばあちゃんのTKA(人工関節置換術)の
麻酔を行った。
手術したのはL3−5と聞いていたので、術後痛いだろうし、
epi入れば入れてあげたいなーとepi+全身麻酔を予定した。
L2−3から刺したが、皮切の真上だったので、
これってもしloss of(抵抗消失)わかんなくなってたりしたら
やだなーやめといたほうがよかったかなーと
やや後悔した。
幸い問題なくエピは入って、術中、覚醒後も
効いていたみたいなのでほっと一安心。
でも一般的にはやめといたほうがよかったのかなー。
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まず、硬膜外麻酔の適用の一般事項
絶対禁忌としては
1 出血傾向
2 局所の感染
3 極度のhypovolemia
4 脳圧亢進
相対禁忌の基準ははっきりしないみたいです。
これは合併症自体がとても少ないからcohortとかで正確に捉えられず、症例報告レベルだからのようです。
参考として硬膜外血腫、硬膜外膿瘍のリスク因子が紹介されています。
 スクリーンショット 2016-03-07 20.20.23スクリーンショット 2016-03-07 20.20.30
脊椎手術の既往は硬膜外膿瘍のリスクをあげるんですね(汗
参考文献)日本臨床麻酔学会誌 Vol. 29 (2009) No. 3 P 239-248
癒着で硬膜外腔がわかりにくくなる、広がりが悪くなることを理由にさけるべきとしているものもあるが
以外と大丈夫という報告もある
うーん。リスクを説明した上でやるのはいいってことなのか。
でも、へんな膿瘍ができるかもーーとか脅されたら、患者さんとしてはやってくださいとは言えなくなるよね。
ちなみにヘルニア手術を epi+sedationで行った報告もある!
こんなこともできるんだね!!


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5 件のコメント

  • 勉強になりました。

    意外と報告が少ないのですね。

    同様の症例を経験し、
    scarからの刺入になり
    LORを感じてカニュレーションとなりましたが
    カニュレーション時に右足にしびれを感じられたんで
    epiはやめました。

    • コメントありがとうございます。実は、私が現在勤務している病院では、固定後のエピを上の方針で普通にやっております。先生のおっしゃる通り、LORしてもやはり左右への偏りは生じやすい印象です。やはり硬膜外腔の癒着等あるのでしょうか。。
      報告として少ないのは、エピがなくてもブロックなど他の方法で管理できるので、わざわざ合併症の可能性をおしてまでエピにこだわる理由もないということなのだと考えております。

  • はじめまして.
    以前整形外科医に聞いたところ,人工物が入ってるのでなければ脊椎手術後のEpi/Spinalともに気にならないとのことでした.
    しかし元々しびれがあるような症例ですとしびれが増強することもある(しびれが増強したときに術操作が原因なのか麻酔が原因なのかわかりにくくなる)ので,不安要素がある場合は私はやりません.
    こういう場合のTKAは神経ブロックの良い適応かと思います.
    当院では両側であってもTKAの鎮痛は神経ブロックをしています.

    • コメントありがとうございます。私もご指摘いただいた通りと思います。そのような症例に対応するためにも日頃から神経ブロックなどに習熟しておかなくてはいけないなと思います。

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